2009年是貫徹落實十七屆三中全會精神、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的開局年。加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀的研究，有利于探索突破城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與“新農合”醫(yī)療保險的二元結構；有利于順勢而為、創(chuàng)新實踐，構建更加完善的醫(yī)療保障體系；有利于凸顯“以保障為主”的發(fā)展理念，強化大局為重、服務發(fā)展的意識，合理配置資源、理順管理體制，提升醫(yī)療保障整體水平；有利于實現(xiàn)覆蓋所有城鄉(xiāng)戶籍居民的“全民醫(yī)保”，共享改革開放成果，創(chuàng)造社會公平氛圍。
一、我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
?。ㄒ唬┬罗r合：創(chuàng)特色三方滿意
1、運行狀況。截至2009年，新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度已覆蓋全縣所有行政村。全縣農業(yè)人口622761人，參合農民620452人，參合率為99.63%。2008年，全縣籌集到位新農合基金5506.98萬元。有188518人次獲得了醫(yī)療費用補償，補償費用總計4228.84萬元。其中住院補償58434人次，補償費用為3888.11萬元，占總補償費用的91.94%，次均住院補償費用為665.38元，占次均住院總費用1769.06元的37.61%；門診補償130084人次，補償費用為340.73萬元，占總補償費用的9.16％，次均門診補償費用為2.6元。充分體現(xiàn)了新農合制度以大病統(tǒng)籌為主且兼顧受益面的原則。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心三方滿意的效果。
2、主要特點。為了不斷完善新農合制度，縣衛(wèi)生局主要抓了以下幾方面的工作：一是狠抓宣傳培訓，降低籌資難度。組織開展了新農合知識宣傳培訓，增強農民的參合意識；公示農合基金支出及大病患者補償情況，公開診療及藥品收費標準，讓農民放心就醫(yī)。二是調整工作方式，降低籌資成本。減少中間環(huán)節(jié)，實現(xiàn)參合信息、系統(tǒng)數(shù)據(jù)、繳費資金的完全統(tǒng)一；加強農合工作人員業(yè)務培訓，努力提高工作效率。三是規(guī)范補償程序，提高受益程度。按要求擴大了參合農民醫(yī)藥費的報銷范圍，調高了報銷比例，農民得到了更大的實惠。四是嚴格管理制度，規(guī)范服務行為。制定并實施了調查走訪和監(jiān)管制度、定點醫(yī)療機構診療和用藥制度、報銷費用三級審核和定點醫(yī)療機構報銷費用墊付制度，病人可隨時就診、隨時結算、隨時報銷。五是健全管理機制，確保基金安全。設立了農合基金社保專戶和農合基金支出專戶。六是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享等措施，“新農合”與民政部門的醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村重點優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象患病者按“新農合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門按不同對象救助40%或60%。
3、尚待完善。我縣“新農合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平還較低。二是農村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務水平低。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網(wǎng)絡建設需要進一步完善。
?。ǘ┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險：開局良好、穩(wěn)步運行
1、基本情況。自2008年1月1日我縣成功啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，新制度運行平穩(wěn)，廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療得到了切實保障，社會各界反響良好，促進了社會的和諧穩(wěn)定。參保居民達到46201人，完成全年任務的140 %；征繳醫(yī)療保險金305萬元，完成全年任務的103%。2008年，共為1472名參保居民報銷醫(yī)藥費291萬元，平均報銷比例達47.73 %。
2、主要特點
一是注重擴面征繳，確保更多的城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保障。二是注重醫(yī)?；A管理，確保各項政策貫徹到位。把醫(yī)療保險基金納入財政專戶，單獨到賬，建立健全了財務制度。三是大力搞好就醫(yī)網(wǎng)絡和結算網(wǎng)絡的聯(lián)接建設，保證醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算的及時暢通，便于居民即時報銷。四是通過訂立和履行定點服務協(xié)議，規(guī)范了對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。加強了平時動態(tài)管理，及時發(fā)現(xiàn)并糾正定點醫(yī)療機構存在的問題，對違規(guī)違紀的要采取堅決措施，促進定點醫(yī)藥服務機構控制成本、改善服務。五是注重自身能力建設，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務到位。面對廣大城鎮(zhèn)居民群眾，把加強服務和能力建設作為關鍵環(huán)節(jié)抓緊抓好，不斷拓展服務內容、提升服務質量、創(chuàng)新服務手段，既講原則，又重感情，真正建立醫(yī)患和諧、群眾滿意的醫(yī)療保險管理服務體系。通過現(xiàn)代化手段、科學管理、提高人員素質，不斷提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理和服務能力；抓好專業(yè)培訓，提升工作人員服務水平；進一步完善信息管理系統(tǒng)，加強了居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡化管理。
二、一些共性的困難和問題
從總體調查情況和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析看，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作做到了平穩(wěn)起步，穩(wěn)健運行，資金運轉安全，工作進展順利。但工作中還存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，主要有以下幾個方面：
1、經(jīng)辦機構建設需要進一步加強。經(jīng)辦機構編制人員不足，辦公場所、設備不足，在一定程度上影響了工作的開展。
2、宣傳發(fā)動還需要進一步深入。有些群眾對相關政策把握不準、了解不細，部分群眾對醫(yī)療保險期望過高，認為參加了政策性保險就可以看病不花錢，一切由政府包下來，運行過程中，個別群眾產生了誤解。
3、醫(yī)療服務水平還需進一步提高。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生隊伍素質不高，缺乏高技術的醫(yī)衛(wèi)人才。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院治療條件“廉價而不優(yōu)質”，無法為農民解決醫(yī)療需求，農民只好去較高級別的醫(yī)療機構就醫(yī)住院，醫(yī)療費用過高的問題無法從根本上改變。
三、幾點建議
1、加大宣傳力度，為醫(yī)療保障工作長遠發(fā)展奠定基礎。
一是根據(jù)群眾生活方式、文化水平的特點，將經(jīng)常性宣傳與集中性宣傳相結合，將醫(yī)療保險知識的宣傳與健康教育宣傳相結合。采取多種形式把黨和政府惠及群眾的政策，全面準確及時有效地宣傳好，使之家喻戶曉。利用發(fā)生在身邊的生病得資助、無病保平安的典型事例引導群眾，幫助群眾樹立衛(wèi)生保健意識、健康風險意識、互助共濟意識和參合監(jiān)督意識，在自愿原則下最大化地提高群眾的參合積極性和自覺性。通過宣傳，讓群眾明白費用補償?shù)闹Ц掇k法和程序，清楚參加新農合后應享受的權益，打消顧慮，放下包袱，使他們真正放心地參加新農合。二是定點醫(yī)療機構應當對本單位的醫(yī)務人員進行相關培訓，使其掌握城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對患者及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明。
2、健全監(jiān)管機制，強化日常監(jiān)督。為保證各項政策措施和規(guī)章制度的落實，進一步規(guī)范各級定點醫(yī)療機構和經(jīng)辦機構服務行為，及時防范和解決工作中出現(xiàn)的問題，應在各個環(huán)節(jié)上建立嚴格的監(jiān)督制約機制。一是要進一步完善經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和參保居民三者制衡的有效機制，建立健全監(jiān)管、審計、公開的有效措施，實行費用補償跟蹤調查制度，確保醫(yī)?；鸢踩行У赜迷趨⒈Ｈ罕娚砩稀６墙㈩A警機制，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格之外，應在全縣建立醫(yī)藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農民自負醫(yī)藥費用比例，把醫(yī)藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容，對管理不到位，醫(yī)藥費用控制不力，群眾意見多的地縣和單位定期在全縣范圍內進行通報。要重點對藥價進行監(jiān)管，確?？h域內定點醫(yī)療機構間藥價的統(tǒng)一。
3、加強醫(yī)療機構建設，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
一是要多渠道募集資金，抓好定點醫(yī)療機構的基礎設施建設。首先，政府應繼續(xù)加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度公益性強，體現(xiàn)了黨的惠民政策，深受社會關注。由于我縣部分醫(yī)療機構，尤其是農村衛(wèi)生醫(yī)療機構的醫(yī)療設施老化、短缺，已不能適應工作的需要，政府作為投入的主渠道，在財政上應予以傾斜，以逐步解決其服務能力低下、以藥補醫(yī)等問題。其次，多方協(xié)調，拓寬資金募集渠道。利用城鄉(xiāng)共建有力契機募集資金進行投入，并注意資源配置的合理性，避免同縣域內醫(yī)療設備的重復購入；出臺政策，在鄉(xiāng)村基本建設中預留出醫(yī)療衛(wèi)生服務用房，作為公益設施無償使用；衛(wèi)生系統(tǒng)內部也應繼續(xù)挖潛，整合好自身醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過積極努力，提高我縣醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設水平，最大限度的避免患者外流。二是結合工作實際，建立定點醫(yī)療機構激勵機制，不斷提高服務質量。首先要加強衛(wèi)生人才隊伍建設，加大培訓力度，全面提高醫(yī)療技術水平，以精湛的醫(yī)術贏得農民的信任。其次，抓好醫(yī)德醫(yī)風教育，增強服務意識，決不允許個別醫(yī)護人員從中牟取不當利益，以熱情的服務，慰藉患者的心靈。
4、不斷鞏固提高，進一步便民利民。
一是總結經(jīng)驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照參保群眾“能承受得實惠”、醫(yī)院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩(wěn)步探索提高報銷比例的可行性，合理擴大受益面。二是設立舉報、咨詢電話，公布電話號碼，方便農民群眾監(jiān)督，隨時為群眾提供咨詢。 （來源：人民網(wǎng)-理論頻道）
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