張 勇
新農(nóng)合制度試點伊始，為了調(diào)動農(nóng)民參合的積極性，全國各地大多實行了“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”的補償模式。這種模式突出了“保大病”的保障理念，照顧到了患急危重病而住院的農(nóng)民，有效地緩解了參合農(nóng)民看病難看病貴,因而推廣迅速。筆者在實際運行實踐過程中發(fā)現(xiàn)，以家庭賬戶方式使用門診基金存在一些無法避免的弊端。
（一）不能正確引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治、及時就醫(yī)；按照這一補償模式，只有農(nóng)民生病住院后才能得到補償，看門診如果使用門診家庭賬戶的錢，人均不過幾元至十幾元，并且沒有其他補償，這無疑影響了農(nóng)民看小病。此外，由于許多地方把農(nóng)民的個人繳費全部或大部分劃入家庭賬戶，農(nóng)民認(rèn)為看病仍然是花自己的錢，相當(dāng)多地表現(xiàn)出“節(jié)約”的意愿，碰到小病依然是拖延不去治療。
?。ǘ┎荒艹浞职l(fā)揮門診基金效用，導(dǎo)致門診基金沉淀過多，利用率和受益面降低。 江西省衛(wèi)生廳曾做過統(tǒng)計，2003年至2007年，該省參合農(nóng)民的門診家庭賬戶一半以上的錢都沒有用出去。我縣2006年門診基金達(dá)225.94萬元，當(dāng)年門診就醫(yī)核銷102.97萬元；2007年門診基金達(dá)267.62萬元，當(dāng)年門診就醫(yī)核銷131.32萬元 ；2008年門診基金達(dá)291.42萬元，當(dāng)年門診就醫(yī)核銷142.50萬元。2006年至2008年門診基金累計節(jié)余408.19萬元。與此同時，根據(jù)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)的統(tǒng)計，在所調(diào)查的2206萬參合農(nóng)民中，2007年通過住院統(tǒng)籌受益的農(nóng)民僅占4.43%?！敖^大多數(shù)參合農(nóng)民得不到補償，會影響他們參合的積極性，進(jìn)而危及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鞏固。”胡善聯(lián)說，這也是促使大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合試點開展的重要原因之一。
?。ㄈ┎荒苡行Ъ畲逍l(wèi)生室積極參與新農(nóng)合工作。根據(jù)調(diào)查，參合農(nóng)民看門診57.64%在村衛(wèi)生室，37.76%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，合起來有超過95%的農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)接受門診服務(wù)。家庭門診帳戶在村衛(wèi)生室消費時，會出現(xiàn)村醫(yī)責(zé)任心不強，造成基金流失的現(xiàn)象，比如忘記在合療證上下賬，銷售非醫(yī)藥物品等。同時在村衛(wèi)生室一體化管理過程中，只注重統(tǒng)一藥品購銷，門診基金撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)后不能及時劃撥到村衛(wèi)生室，因此挫傷了村醫(yī)的積極性。
?。ㄋ模┲L定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為發(fā)生。2009年來，隨著中央和地方各級財政對新農(nóng)合補助的提高，各縣市調(diào)整了補償方案，適當(dāng)降低了起伏線，提高了補償比例。一方面參合患者對新農(nóng)合政策的非理性理解和就醫(yī)行為的“釋放”，另一方面醫(yī)療機構(gòu)受利益的誘惑，隨意放寬入院指征，空掛床位治療的行為時有發(fā)生。有的縣市住院率高達(dá)7—9%，大大超過3—5%的全國平均水平，顯然和補償模式安排失當(dāng)有關(guān)。
復(fù)旦大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心封進(jìn)副教授主持的一項最新研究指出：相對于自我治療，人們更加愿意選擇門診而不是住院，這是因為住院所包括的間接費用也不可忽視。該研究對不同補償方案的模擬表明，僅僅補償住院費用并不能減輕平均的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府補貼相同的情況下，門診和住院都補償?shù)哪Ｊ叫Ч谩⑴c新農(nóng)合制度研究的專家認(rèn)為，用于保障門診補償?shù)募彝ベ~戶逐漸淡出是大勢所趨，必向“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”模式轉(zhuǎn)型，目前我國有30%的縣市已經(jīng)實施門診統(tǒng)籌。
新農(nóng)合門診統(tǒng)籌是指新農(nóng)合基金中按一定比例提取資金，用于參合農(nóng)民在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)在門診看病產(chǎn)生的符合補償范圍的費用，按照一定比例進(jìn)行補償?shù)闹贫?。是以鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，以滿足農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治為需求，目的是引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，有病早治，減少住院，擴大新農(nóng)合受益面。
推行門診統(tǒng)籌，探索支付方式改革是深入推進(jìn)新農(nóng)合，貫徹落實十七屆及其三中全會精神，踐行科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)農(nóng)村體制改革，實現(xiàn)人人享有較高質(zhì)量的免費公共衛(wèi)生服務(wù)和安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重大舉措，是新農(nóng)合制度在新的起點上平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展，是2009年新農(nóng)合工作的重點。
衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前各試點地區(qū)門診統(tǒng)籌基金運行正常。據(jù)了解，湖北省公安縣建立了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)總額費用控制和風(fēng)險共擔(dān)機制，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐監(jiān)督員，強化現(xiàn)場監(jiān)督；實行門診處方額度控制，明確村級服務(wù)項目，確保門診統(tǒng)籌工作順利實施。云南省祿豐縣探索以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實行總額預(yù)付、超支自負(fù)、結(jié)余留用的門診費用支付方式，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用的積極性，降低了基金運行風(fēng)險。
?。ㄗ髡呦悼h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室干部）
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