神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的分析及建議

張勇

　　在“看病難、看病貴”長期困擾百姓、新醫(yī)改已啟動(dòng)多方求解之時(shí), 今年3月1日，陜西神木縣率先推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度。被媒體稱為“開國內(nèi)先河”。影響深遠(yuǎn)的神木醫(yī)改方案試行兩個(gè)多月以來, 3月份為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)960萬元，4月份報(bào)銷1270萬元,同時(shí)也遭遇到讓人意想不到的尷尬和困惑:“患者蜂擁而至、病床爆滿”、“重病患者排不上隊(duì)”、“病床成了稀缺資源”、“醫(yī)療體系疲憊不堪”、“面臨公眾道德風(fēng)險(xiǎn)”等等。神木的免費(fèi)醫(yī)療可說是轟動(dòng)全國，已經(jīng)成為媒體網(wǎng)絡(luò)議論的熱門話題，對于全民免費(fèi)醫(yī)療，眾說紛紜，褒貶不一，有的網(wǎng)友堅(jiān)決贊揚(yáng)支持神木執(zhí)政者的魄力和做法，鼓勵(lì)神木執(zhí)政者，你們大膽的往前走。有的網(wǎng)友則認(rèn)為，神木領(lǐng)導(dǎo)者是政績觀在作秀，甚至沽名釣譽(yù)。還有一部分網(wǎng)友學(xué)者認(rèn)為神木實(shí)行的免費(fèi)醫(yī)療制度是烏托邦，是大躍進(jìn)，將成為醫(yī)院和患者共同想吃的“唐僧肉”，會虎頭蛇尾，或曇花一現(xiàn)。筆者更贊揚(yáng)的是神木領(lǐng)導(dǎo)者執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變,沒把公共財(cái)政投入到基礎(chǔ)建設(shè)上如飛機(jī)場等項(xiàng)目,而是投入到民生領(lǐng)域。因此神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”是一面鏡子，一個(gè)里程碑。
　　筆者認(rèn)為神木醫(yī)改大方向是正確的，是符合國家的政策和發(fā)展方向的，就是要發(fā)展公益性的醫(yī)療衛(wèi)生，最大限度的減輕公民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，完全達(dá)到全民醫(yī)保的整體水平，與世界實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國家接軌。這也完全符合公共財(cái)政取之于民、用之于民的原則，更符合以人為本、讓全體人民共享改革發(fā)展成果的執(zhí)政理念，因此說天時(shí)地利人和都具備實(shí)行這一政策出發(fā)點(diǎn)是無可辯駁的，大方向是完全正確的。該縣的財(cái)政經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚是試行這一制度的直接動(dòng)力和重要保證。(陜西省神木縣地處“神府-東勝”煤田腹地、煤炭資源豐富,外號”中國的伊拉克”, 縣域經(jīng)濟(jì)十分發(fā)達(dá)，位居陜西省第1位、西部第5位、全國第92位。神木縣的發(fā)展目標(biāo)是，2020年進(jìn)入全國十強(qiáng)，地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到1萬億元。當(dāng)然任何新生事物，不可能是十全十美，總會存在和出現(xiàn)一些問題，但我們要分清主流和非主流，主要矛盾和次要矛盾，本質(zhì)和表象的問題。實(shí)踐證明，神木的這項(xiàng)決策和做法主流是為民利民惠民。筆者認(rèn)為在具體實(shí)施過程中更要認(rèn)清幾對矛盾：
　　（一）全民免費(fèi)醫(yī)療基金的有限性和人們對健康需求的無止境性之間的矛盾。此次試行全民免費(fèi)醫(yī)療基金來源于在職公務(wù)人員、城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)保費(fèi)用，參合農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療基金，社會募捐的資金，和縣財(cái)政補(bǔ)助資金約1.5億，總額雖大，是有限的。但隨著我國改革開放三十年來，人們的經(jīng)濟(jì)收入和物質(zhì)生活水平有了很大的提高，對于健康的需求也越來越高，況且不同經(jīng)濟(jì)水平和文化水平的群體對健康的需求也是千差萬別的，有低水平的，也有高端的，無具體指標(biāo)衡量，也是無止境的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，每個(gè)人都希望盡可能的擁有稀缺資源，以最大化地滿足各自的需求。資源是有限的，而需求是無限的，如果不采取有效措施約束需求，就會出現(xiàn)“公地悲劇”。在以“稀缺”為特征的社會里，市場機(jī)制是最合理的資源配置手段。因此新醫(yī)改方案提出：公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等提供；基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個(gè)人分擔(dān)；特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接支付或通過商業(yè)保險(xiǎn)支付。
　　（二）當(dāng)前體制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性和全民免費(fèi)醫(yī)療作為公共產(chǎn)品的公益性、公正性之間的矛盾。在市場體制下，過去由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的發(fā)展，改善房屋設(shè)施，購買設(shè)備、工資發(fā)放、人才培養(yǎng)等軟硬件建設(shè)都需要相當(dāng)?shù)馁Y金，就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中從藥品、檢查、治療等項(xiàng)目上做文章，片面追求利益，并且有利益最大化趨勢。也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度使用大型設(shè)備檢查”、“濫用高檔抗生素”、“增加治療項(xiàng)目”等病態(tài)現(xiàn)象。今年中央政府增加了財(cái)政投入，但是大部分投給的是需方，供方必須通過提供醫(yī)療服務(wù)來獲得相應(yīng)報(bào)酬，因此短時(shí)間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性仍然存在。
　　（三）醫(yī)療費(fèi)用支出無限趨高性和全民免費(fèi)醫(yī)療基金有限性之間的矛盾。醫(yī)療費(fèi)用支出趨高的沖動(dòng)，來源于患者，也來源于醫(yī)生，更來源于現(xiàn)行的體制和制度。有主觀因素，也有客觀因素。1.藥品、醫(yī)用高質(zhì)耗材生產(chǎn)供應(yīng)流通體制和價(jià)格監(jiān)管體系失調(diào)，導(dǎo)致“藥價(jià)虛高”，成為全民免費(fèi)醫(yī)療填補(bǔ)的“黑洞”。同一藥品的商品名稱琳瑯滿目；同一藥品劑型繁多，有膠囊劑、片劑、顆粒劑、滴丸、其中又有緩釋劑，軟膠囊、泡騰片等，注射劑中有普通水針、溶媒結(jié)晶、粉針等；同一藥品的包裝劑量各異，如頭孢噻肟鈉有0.5G/支、1.0G/支、2.0G/支3.0G/支、4.0G/支不等；同一藥品的生產(chǎn)廠家眾多且來源不同，有原裝進(jìn)口的，有原料進(jìn)口國內(nèi)分裝的，有大廠生產(chǎn)的，也有小廠生產(chǎn)的；同一藥品的價(jià)格高低不等，這些藥品情況就連臨床醫(yī)師也搞不清楚。藥品作為一種特殊的商品，在流通中目前使用的是最高限價(jià)，流通環(huán)節(jié)多，生產(chǎn)地和使用地價(jià)格信息極不對稱，同時(shí)實(shí)施的藥品招標(biāo)體制也存在弊端，沒有代表患者的需方和政府出資方的中介組織參與，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為招標(biāo)的藥品要比沒招標(biāo)的藥品貴的多，于是就有了“藥品回扣”這種現(xiàn)象。2、科學(xué)技術(shù)的革新帶來的高、精、尖治療方法、檢驗(yàn)手段和新特藥的應(yīng)用，全民免費(fèi)醫(yī)療將會為信息極不對稱而又盲目需求處于弱勢的患者“買單”。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是無創(chuàng)微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用（如腔鏡技術(shù)，介入治療、疝的網(wǎng)片修補(bǔ)等），的確減輕了患者痛苦，縮短了病程，靈敏度極高而又痛苦少的高端檢查設(shè)備，淘汰更新?lián)Q代很快，（如胃鏡有纖維胃鏡、電子胃鏡、無痛電子胃鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT分16、24、32排及螺旋CT、核磁共振分1.5T、3.0T）為明確診斷提供確鑿證據(jù)的同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用。而這些技術(shù)往往掌握在少數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生手中，具有壟斷性，所消耗的高質(zhì)耗材多數(shù)價(jià)格昂貴，缺少競爭和透明，必定產(chǎn)生腐敗。3.條塊分割的監(jiān)管部門缺乏積極協(xié)調(diào)與監(jiān)管形成的“真空”，成為醫(yī)療費(fèi)用趨高的“溫床”。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格執(zhí)行《抗生素使用原則》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范用藥，及時(shí)扭轉(zhuǎn)“濫用抗生素及大型檢查”的局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)處和質(zhì)控科室加強(qiáng)培訓(xùn)和質(zhì)量控制，使各項(xiàng)具體工作落到實(shí)處。藥監(jiān)部門嚴(yán)格執(zhí)法，確保安全用藥，動(dòng)態(tài)觀察不良跡象。物價(jià)部門應(yīng)經(jīng)常深入一線科室，查處“重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超收費(fèi)、巧立名目收費(fèi)”的違規(guī)現(xiàn)象。各部門積極協(xié)調(diào)，形成網(wǎng)狀監(jiān)管的態(tài)勢，才能做到“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)”。4、醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模失控、效益分配體制和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的舉證倒置，成為醫(yī)療費(fèi)用趨高的保護(hù)傘?，F(xiàn)階段沒有醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的具體標(biāo)準(zhǔn)，市里的三甲級醫(yī)院向省級三甲醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，縣的二甲醫(yī)院向市的三甲醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院向縣級醫(yī)院發(fā)展，只注重業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視了公共衛(wèi)生的建設(shè)和承載能力，必然造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的趨高?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l列》頒布后，醫(yī)師為了提供證據(jù)保護(hù)自己，盡可能檢查，加之效益分配體制，就會助長過度醫(yī)療。
　　(四)公平與效益的矛盾。關(guān)于公平與效率的關(guān)系，一種觀點(diǎn)：公平與效率是一對矛盾。公平多，效率就差；效率高，公平就差。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：公平與效率并不總是對立和矛盾。認(rèn)為公平與效率是矛盾的觀念，大概起源于古典經(jīng)濟(jì)學(xué)者。公平指的是規(guī)則的公平，資本的公平，結(jié)果的公平。從生產(chǎn)與分配的層面看，公平更多從屬于分配范疇，而效率更多取決于生產(chǎn)范疇，所以，公平與效率的關(guān)系，也反映在生產(chǎn)與分配的關(guān)系之中，生產(chǎn)與分配也是一對互動(dòng)關(guān)系；從時(shí)間的短期與長期層面看，公平與效率都有一個(gè)短期與長期的關(guān)系問題；從空間點(diǎn)與面的層面看，公平與效率都有一個(gè)點(diǎn)與面的關(guān)系問題;從不同的價(jià)值基礎(chǔ)層面看，公平與效率都面臨一個(gè)價(jià)值基礎(chǔ)如何選擇的問題。是選擇主觀價(jià)值基礎(chǔ)，還是選擇客觀價(jià)值基礎(chǔ)，得到的結(jié)論是不同的。從歷史長期發(fā)展看，效率與公平趨向統(tǒng)一,市場經(jīng)濟(jì)條件下兩者既統(tǒng)一又矛盾。黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，標(biāo)志著黨中央把推進(jìn)社會公平、構(gòu)建和諧社會問題，擺到前所未有的高度來認(rèn)識和把握。這是我黨根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展的客觀規(guī)律和不同時(shí)期、階段的主要矛盾，審時(shí)度勢做出的重大戰(zhàn)略思想轉(zhuǎn)變，預(yù)示著我們黨的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的指導(dǎo)思想，將從“效率優(yōu)先、兼顧公平”過渡到“效率、公平統(tǒng)籌兼顧”階段。正確處理和把握好公平與效率之間的關(guān)系,指導(dǎo)神木”全民免費(fèi)醫(yī)療”,避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和效益低下.
　　針對上述矛盾，筆者結(jié)合自己工作實(shí)際提出以下建議：
　　（一）將“全民免費(fèi)”轉(zhuǎn)移到“全民醫(yī)?！薄ⅰ肮驷t(yī)療”的思路上，適時(shí)引入第三方的管理模式。所謂的全民免費(fèi)醫(yī)療，應(yīng)該是財(cái)政全部執(zhí)掌，居民看病不用掏錢或參加任何保險(xiǎn)，相比神木的醫(yī)改方案，在覆蓋人群上必須是本縣戶籍人口中參加各種保險(xiǎn)的人群，未惠及全民，住院核銷根據(jù)不同級別的醫(yī)院設(shè)置不同的起伏線，同時(shí)目錄外藥品也不納入核銷。實(shí)際上神木實(shí)施的是“門診醫(yī)療卡+大病住院核銷”的模式（“全民免費(fèi)醫(yī)療”這種說法不夠準(zhǔn)確），這種模式最大的缺陷就是小病大養(yǎng)，醫(yī)療資源浪費(fèi)，加之全民免費(fèi)的誤導(dǎo)，容易催生沾便宜的心理，加劇病床爆滿的場面。因此要轉(zhuǎn)變成“門診統(tǒng)籌+大病住院核銷”的模式，把應(yīng)該在門診治療的住院病人分流出來,建立“普通門診統(tǒng)籌和慢病門診統(tǒng)籌”制度，制定相應(yīng)的具體可操作的細(xì)則，（如上海嘉定區(qū)的醫(yī)療保障體制），同時(shí)糾正對外宣傳口徑。
　　（二）整合資源，理順管理體制，與醫(yī)療救助體制實(shí)施無縫對接，建立真正意義上的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系?！?/FONT>神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法試行》中可看出，神木免費(fèi)醫(yī)療的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中，但只是在報(bào)銷比例等制度上的統(tǒng)一。在康復(fù)委及下設(shè)康復(fù)辦的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保辦和合療辦對不同群體的醫(yī)療進(jìn)行管理，和現(xiàn)行多數(shù)縣市一樣，“三條腿走路”的模式，即農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來保障，城市居民參加居民醫(yī)保來保障，在職職工參加醫(yī)保來保障，醫(yī)保辦在人力資源勞動(dòng)保障部門，合療辦在衛(wèi)生部門。因此筆者認(rèn)為神木應(yīng)該可以把醫(yī)保辦和合療辦進(jìn)行合并，成立一個(gè)新的管理部門，來具體實(shí)施管理。管理人員應(yīng)具備有物價(jià)管理知識的、財(cái)務(wù)知識的、計(jì)算機(jī)操作知識的、醫(yī)療?？浦R等專長，必要時(shí)可以到高等醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)系的人才。同時(shí)和民政部門的大病救助制度、殘聯(lián)的特殊人群優(yōu)撫政策、慈善基金會的具體項(xiàng)目進(jìn)行無縫銜接，確?；即蟛。ㄟB省級起伏線3000元也交不起的患者）中的弱勢群體病能所醫(yī)。
　　（三）完善制度，有力約束醫(yī)患雙方，共同營造良好環(huán)境，確保該項(xiàng)制度健康、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。1.在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)時(shí)應(yīng)遵循便民利民、技術(shù)與功能合理、機(jī)構(gòu)屬性平等的原則，努力營造醫(yī)療市場的平等、有序競爭的氛圍，讓患者自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，維護(hù)患者合法權(quán)益。引入競爭機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺改善就醫(yī)環(huán)境與功能，以更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量、更良好的服務(wù)態(tài)度、更低廉的價(jià)格來贏得患者的信賴。（而神木把有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除在定點(diǎn)之外）2.以縣為單位，組織有關(guān)專家、供需雙方代表、制藥企業(yè)及經(jīng)營配送企業(yè)、監(jiān)管部門，進(jìn)行真正的藥品及醫(yī)用耗材的公平、公正、公開招投標(biāo)制度，減少流通中間環(huán)節(jié)，從源頭上控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。3制定各種疾病的出入院標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，杜絕小病大養(yǎng)的現(xiàn)象。特別是慢性病的診療標(biāo)準(zhǔn)，不能一概而論，應(yīng)該具體，神木對惡性腫瘤等疾病的后續(xù)進(jìn)行的營養(yǎng)治療，也納入報(bào)銷，且封頂線設(shè)為30萬，值得肯定。但不加以細(xì)化和規(guī)范，很容易浪費(fèi)醫(yī)療資源。如常用的氨基酸注射液種類繁多，價(jià)格各異，每瓶幾元到上百元，沒有具體的可操作規(guī)范，就會造成極大浪費(fèi)。4.推行”臨床路徑管理”,實(shí)行特殊病種集中救治,有效緩沖患者的信息不對稱,降低醫(yī)療費(fèi)用支出。竹山縣先心病風(fēng)心病的患者較多，2007年竹山縣合管辦與東汽總醫(yī)院聯(lián)合開展先心病風(fēng)心病的聯(lián)合救助活動(dòng)，采取患者自湊一點(diǎn)，合管辦墊付該報(bào)銷部分，醫(yī)院減免一部分，使一百余名先心、風(fēng)心病人通過此活動(dòng)走上健康之路。這次活動(dòng)中,單一的瓣膜缺損實(shí)行10000元封頂,比以往患者單個(gè)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)總費(fèi)用節(jié)省兩萬余,不但減少了總費(fèi)用支出,也減少了患者和基金的支出,從此看出治療任何疾病的醫(yī)療費(fèi)用是有彈性的,通過一些有效措施可以控制到合理狀態(tài)的。5.實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線，有效阻斷效益分配體制帶來的弊端。6.改革醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞剑c相應(yīng)監(jiān)管策略有機(jī)結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，并對違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行審扣。支付方式通過經(jīng)濟(jì)承擔(dān)者的轉(zhuǎn)換，影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的行為，從而影響服務(wù)成本控制和服務(wù)質(zhì)量。神木“免費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療”使用的是單一按項(xiàng)目收費(fèi)，應(yīng)建立“混合型支付方式”。積極推行單病種付費(fèi)制度（陜西戶縣已有100余種疾病納入單病種費(fèi)用控制），結(jié)合日均藥品費(fèi)用、例均費(fèi)用、目錄外用藥率、大型檢查陽性率等指標(biāo)進(jìn)行有效控制。7.加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)和人才培養(yǎng)，積極推進(jìn)三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和雙向轉(zhuǎn)診制度，有條件的實(shí)施縣級醫(yī)院“托管”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的模式，營造“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重癥才到縣級醫(yī)院”的目標(biāo)。8.注重公共衛(wèi)生建設(shè)，特別是與預(yù)防接種、健康教育、建立居民健康檔案、定時(shí)定點(diǎn)的有針對不同人群實(shí)施健康體檢等工作緊密聯(lián)系起來，減少“疫情”和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。增強(qiáng)公民的健康意識，做到無病早防，有病早治，從源頭上減少發(fā)病率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。9.積極推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)施網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診、適時(shí)行使網(wǎng)上監(jiān)控和網(wǎng)上審核工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。10.嚴(yán)格執(zhí)行公示制度、通報(bào)制度、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期考核制度和回訪制度。對每月的核銷費(fèi)用定期在縣、鄉(xiāng)、村公示，充分發(fā)揮公示欄的宣傳和監(jiān)督作用。對每月醫(yī)療費(fèi)用定期進(jìn)行通報(bào)，促進(jìn)不規(guī)范行為的整改。對特殊患者進(jìn)行實(shí)地回訪或電話回訪，解答他們診療過程中的疑問。通過這些制度和措施的有力實(shí)施，確?；鸬墓⒐_、安全的使用，從而促進(jìn)醫(yī)療制度健康可持續(xù)發(fā)展。
　　（四）健全監(jiān)督體制，暢通渠道，制定獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處不規(guī)范行為和違紀(jì)違法行為，為該項(xiàng)制度健康運(yùn)行提供堅(jiān)實(shí)的保障。康復(fù)委和監(jiān)督委員會應(yīng)組織審計(jì)、物價(jià)、監(jiān)察、財(cái)政等部門定期和不定期深入一線對相關(guān)單位進(jìn)行走訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。
　　我深信神木的醫(yī)改政策，有領(lǐng)導(dǎo)層的足夠重視，有雄厚財(cái)力的強(qiáng)大支持，有民心民意的熱烈擁護(hù)，有管理措施的執(zhí)行到位，一定能夠成功! （作者系縣合管辦干部）