張 勇
在“看病難、看病貴”長期困擾百姓、新醫(yī)改已啟動多方求解之時, 今年3月1日，陜西神木縣率先推行“全民免費醫(yī)療”制度。被媒體稱為“開國內先河”。影響深遠的神木醫(yī)改方案試行兩個多月以來, 3月份為患者報銷醫(yī)療費960萬元，4月份報銷1270萬元,同時也遭遇到讓人意想不到的尷尬和困惑:“患者蜂擁而至、病床爆滿”、“重病患者排不上隊”、“病床成了稀缺資源”、“醫(yī)療體系疲憊不堪”、“面臨公眾道德風險”等等。神木的免費醫(yī)療可說是轟動全國，已經成為媒體網絡議論的熱門話題，對于全民免費醫(yī)療，眾說紛紜，褒貶不一，有的網友堅決贊揚支持神木執(zhí)政者的魄力和做法，鼓勵神木執(zhí)政者，你們大膽的往前走。有的網友則認為，神木領導者是政績觀在作秀，甚至沽名釣譽。還有一部分網友學者認為神木實行的免費醫(yī)療制度是烏托邦，是大躍進，將成為醫(yī)院和患者共同想吃的“唐僧肉”，會虎頭蛇尾，或曇花一現(xiàn)。筆者更贊揚的是神木領導者執(zhí)政理念轉變,沒把公共財政投入到基礎建設上如飛機場等項目,而是投入到民生領域。因此神木的“全民免費醫(yī)療”是一面鏡子，一個里程碑。
筆者認為神木醫(yī)改大方向是正確的，是符合國家的政策和發(fā)展方向的，就是要發(fā)展公益性的醫(yī)療衛(wèi)生，最大限度的減輕公民的醫(yī)療負擔，完全達到全民醫(yī)保的整體水平，與世界實行免費醫(yī)療的國家接軌。這也完全符合公共財政取之于民、用之于民的原則，更符合以人為本、讓全體人民共享改革發(fā)展成果的執(zhí)政理念，因此說天時地利人和都具備實行這一政策出發(fā)點是無可辯駁的，大方向是完全正確的。該縣的財政經濟實力雄厚是試行這一制度的直接動力和重要保證。(陜西省神木縣地處“神府-東勝”煤田腹地、煤炭資源豐富,外號”中國的伊拉克”, 縣域經濟十分發(fā)達，位居陜西省第1位、西部第5位、全國第92位。神木縣的發(fā)展目標是，2020年進入全國十強，地區(qū)生產總值達到1萬億元。當然任何新生事物，不可能是十全十美，總會存在和出現(xiàn)一些問題，但我們要分清主流和非主流，主要矛盾和次要矛盾，本質和表象的問題。實踐證明，神木的這項決策和做法主流是為民利民惠民。筆者認為在具體實施過程中更要認清幾對矛盾：
（一）全民免費醫(yī)療基金的有限性和人們對健康需求的無止境性之間的矛盾。此次試行全民免費醫(yī)療基金來源于在職公務人員、城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)保費用，參合農民繳納的合作醫(yī)療基金，社會募捐的資金，和縣財政補助資金約1.5億，總額雖大，是有限的。但隨著我國改革開放三十年來，人們的經濟收入和物質生活水平有了很大的提高，對于健康的需求也越來越高，況且不同經濟水平和文化水平的群體對健康的需求也是千差萬別的，有低水平的，也有高端的，無具體指標衡量，也是無止境的。從經濟學的角度來看，每個人都希望盡可能的擁有稀缺資源，以最大化地滿足各自的需求。資源是有限的，而需求是無限的，如果不采取有效措施約束需求，就會出現(xiàn)“公地悲劇”。在以“稀缺”為特征的社會里，市場機制是最合理的資源配置手段。因此新醫(yī)改方案提出：公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等提供；基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人分擔；特需醫(yī)療服務由個人直接支付或通過商業(yè)保險支付。
（二）當前體制下醫(yī)療機構的逐利性和全民免費醫(yī)療作為公共產品的公益性、公正性之間的矛盾。在市場體制下，過去由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入不足，醫(yī)療機構為了自身的發(fā)展，改善房屋設施，購買設備、工資發(fā)放、人才培養(yǎng)等軟硬件建設都需要相當?shù)馁Y金，就使得醫(yī)療機構在診療過程中從藥品、檢查、治療等項目上做文章，片面追求利益，并且有利益最大化趨勢。也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度使用大型設備檢查”、“濫用高檔抗生素”、“增加治療項目”等病態(tài)現(xiàn)象。今年中央政府增加了財政投入，但是大部分投給的是需方，供方必須通過提供醫(yī)療服務來獲得相應報酬，因此短時間內醫(yī)療機構的逐利性仍然存在。
（三）醫(yī)療費用支出無限趨高性和全民免費醫(yī)療基金有限性之間的矛盾。醫(yī)療費用支出趨高的沖動，來源于患者，也來源于醫(yī)生，更來源于現(xiàn)行的體制和制度。有主觀因素，也有客觀因素。1.藥品、醫(yī)用高質耗材生產供應流通體制和價格監(jiān)管體系失調，導致“藥價虛高”，成為全民免費醫(yī)療填補的“黑洞”。同一藥品的商品名稱琳瑯滿目；同一藥品劑型繁多，有膠囊劑、片劑、顆粒劑、滴丸、其中又有緩釋劑，軟膠囊、泡騰片等，注射劑中有普通水針、溶媒結晶、粉針等；同一藥品的包裝劑量各異，如頭孢噻肟鈉有0.5G/支、1.0G/支、2.0G/支3.0G/支、4.0G/支不等；同一藥品的生產廠家眾多且來源不同，有原裝進口的，有原料進口國內分裝的，有大廠生產的，也有小廠生產的；同一藥品的價格高低不等，這些藥品情況就連臨床醫(yī)師也搞不清楚。藥品作為一種特殊的商品，在流通中目前使用的是最高限價，流通環(huán)節(jié)多，生產地和使用地價格信息極不對稱，同時實施的藥品招標體制也存在弊端，沒有代表患者的需方和政府出資方的中介組織參與，業(yè)內人士普遍認為招標的藥品要比沒招標的藥品貴的多，于是就有了“藥品回扣”這種現(xiàn)象。2、科學技術的革新帶來的高、精、尖治療方法、檢驗手段和新特藥的應用，全民免費醫(yī)療將會為信息極不對稱而又盲目需求處于弱勢的患者“買單”。隨著科學技術的發(fā)展，特別是無創(chuàng)微創(chuàng)手術的應用（如腔鏡技術，介入治療、疝的網片修補等），的確減輕了患者痛苦，縮短了病程，靈敏度極高而又痛苦少的高端檢查設備，淘汰更新?lián)Q代很快，（如胃鏡有纖維胃鏡、電子胃鏡、無痛電子胃鏡、膠囊內鏡、CT分16、24、32排及螺旋CT、核磁共振分1.5T、3.0T）為明確診斷提供確鑿證據的同時也增加了醫(yī)療費用。而這些技術往往掌握在少數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生手中，具有壟斷性，所消耗的高質耗材多數(shù)價格昂貴，缺少競爭和透明，必定產生腐敗。3.條塊分割的監(jiān)管部門缺乏積極協(xié)調與監(jiān)管形成的“真空”，成為醫(yī)療費用趨高的“溫床”。衛(wèi)生部門應加強醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格執(zhí)行《抗生素使用原則》、《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)，規(guī)范用藥，及時扭轉“濫用抗生素及大型檢查”的局面。醫(yī)療機構的醫(yī)務處和質控科室加強培訓和質量控制，使各項具體工作落到實處。藥監(jiān)部門嚴格執(zhí)法，確保安全用藥，動態(tài)觀察不良跡象。物價部門應經常深入一線科室，查處“重復收費、分解收費、超收費、巧立名目收費”的違規(guī)現(xiàn)象。各部門積極協(xié)調，形成網狀監(jiān)管的態(tài)勢，才能做到“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”。4、醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模失控、效益分配體制和《醫(yī)療事故處理條例》的舉證倒置，成為醫(yī)療費用趨高的保護傘?，F(xiàn)階段沒有醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的具體標準，市里的三甲級醫(yī)院 向省級三甲醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，縣的二甲醫(yī)院向市的三甲醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院向縣級醫(yī)院發(fā)展，只注重業(yè)務發(fā)展，忽視了公共衛(wèi)生的建設和承載能力，必然造成醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療費用的趨高。《醫(yī)療事故處理條列》頒布后，醫(yī)師為了提供證據保護自己，盡可能檢查，加之效益分配體制，就會助長過度醫(yī)療。
(四)公平與效益的矛盾。 關于公平與效率的關系，一種觀點：公平與效率是一對矛盾。公平多，效率就差；效率高，公平就差。另一種觀點認為：公平與效率并不總是對立和矛盾。認為公平與效率是矛盾的觀念，大概起源于古典經濟學者。公平指的是規(guī)則的公平，資本的公平，結果的公平。從生產與分配的層面看，公平更多從屬于分配范疇，而效率更多取決于生產范疇，所以，公平與效率的關系，也反映在生產與分配的關系之中，生產與分配也是一對互動關系；從時間的短期與長期層面看，公平與效率都有一個短期與長期的關系問題； 從空間點與面的層面看，公平與效率都有一個點與面的關系問題;從不同的價值基礎層面看，公平與效率都面臨一個價值基礎如何選擇的問題。是選擇主觀價值基礎，還是選擇客觀價值基礎，得到的結論是不同的。從歷史長期發(fā)展看，效率與公平趨向統(tǒng)一,市場經濟條件下兩者既統(tǒng)一又矛盾。黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，標志著黨中央把推進社會公平、構建和諧社會問題，擺到前所未有的高度來認識和把握。這是我黨根據我國經濟、社會發(fā)展的客觀規(guī)律和不同時期、階段的主要矛盾，審時度勢做出的重大戰(zhàn)略思想轉變，預示著我們黨的經濟社會發(fā)展的指導思想，將從“效率優(yōu)先、兼顧公平”過渡到“效率、公平統(tǒng)籌兼顧”階段。正確處理和把握好公平與效率之間的關系,指導神木”全民免費醫(yī)療”,避免醫(yī)療資源浪費和效益低下.
針對上述矛盾，筆者結合自己工作實際提出以下建議：
（一） 將“全民免費”轉移到“全民醫(yī)?！?、“公益醫(yī)療”的思路上，適時引入第三方的管理模式。所謂的全民免費醫(yī)療，應該是財政全部執(zhí)掌，居民看病不用掏錢或參加任何保險，相比神木的醫(yī)改方案，在覆蓋人群上必須是本縣戶籍人口中參加各種保險的人群，未惠及全民，住院核銷根據不同級別的醫(yī)院設置不同的起伏線，同時目錄外藥品也不納入核銷。實際上神木實施的是“門診醫(yī)療卡+大病住院核銷”的模式（“全民免費醫(yī)療”這種說法不夠準確），這種模式最大的缺陷就是小病大養(yǎng)，醫(yī)療資源浪費，加之全民免費的誤導，容易催生沾便宜的心理，加劇病床爆滿的場面。因此要轉變成“門診統(tǒng)籌+大病住院核銷”的模式，把應該在門診治療的住院病人分流出來,建立“普通門診統(tǒng)籌和慢病門診統(tǒng)籌”制度，制定相應的具體可操作的細則，（如上海嘉定區(qū)的醫(yī)療保障體制），同時糾正對外宣傳口徑。
（二）整合資源，理順管理體制，與醫(yī)療救助體制實施無縫對接，建立真正意義上的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系?！?/FONT>神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法試行》中可看出，神木免費醫(yī)療的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中，但只是在報銷比例等制度上的統(tǒng)一。在康復委及下設康復辦的領導下，醫(yī)保辦和合療辦對不同群體的醫(yī)療進行管理，和現(xiàn)行多數(shù)縣市一樣，“三條腿走路”的模式，即農民參加新型農村合作醫(yī)療來保障，城市居民參加居民醫(yī)保來保障，在職職工參加醫(yī)保來保障，醫(yī)保辦在人力資源勞動保障部門，合療辦在衛(wèi)生部門。因此筆者認為神木應該可以把醫(yī)保辦和合療辦進行合并，成立一個新的管理部門，來具體實施管理。管理人員應具備有物價管理知識的、財務知識的、計算機操作知識的、醫(yī)療專科知識等專長，必要時可以到高等醫(yī)學院校引進醫(yī)療保險系的人才。同時和民政部門的大病救助制度、殘聯(lián)的特殊人群優(yōu)撫政策、慈善基金會的具體項目進行無縫銜接，確保患大?。ㄟB省級起伏線3000元也交不起的患者）中的弱勢群體病能所醫(yī)。
?。?FONT face=黑體>三） 完善制度，有力約束醫(yī)患雙方，共同營造良好環(huán)境，確保該項制度健康、全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展。1.在確定定點醫(yī)療機時應遵循便民利民、技術與功能合理、機構屬性平等的原則，努力營造醫(yī)療市場的平等、有序競爭的氛圍，讓患者自主選擇醫(yī)療機構，維護患者合法權益。引入競爭機制，促進定點醫(yī)療機構自覺改善就醫(yī)環(huán)境與功能，以更優(yōu)質的服務質量、更良好的服務態(tài)度、更低廉的價格來贏得患者的信賴。（而神木把有些醫(yī)療機構排除在定點之外）2.以縣為單位，組織有關專家、供需雙方代表、制藥企業(yè)及經營配送企業(yè)、監(jiān)管部門，進行真正的藥品及醫(yī)用耗材的公平、公正、公開招投標制度，減少流通中間環(huán)節(jié)，從源頭上控制醫(yī)藥費用不合理增長。3制定各種疾病的出入院標準和診療常規(guī)，并嚴格執(zhí)行查房制度，杜絕小病大養(yǎng)的現(xiàn)象。特別是慢性病的診療標準，不能一概而論，應該具體，神木對惡性腫瘤等疾病的后續(xù)進行的營養(yǎng)治療，也納入報銷，且封頂線設為30萬，值得肯定。但不加以細化和規(guī)范，很容易浪費醫(yī)療資源。如常用的氨基酸注射液種類繁多，價格各異，每瓶幾元到上百元，沒有具體的可操作規(guī)范，就會造成極大浪費。4.推行”臨床路徑管理”,實行特殊病種集中救治,有效緩沖患者的信息不對稱,降低醫(yī)療費用支出。 竹山縣先心病風心病的患者較多，2007年竹山縣合管辦與東汽總醫(yī)院聯(lián)合開展先心病風心病的聯(lián)合救助活動，采取患者自湊一點，合管辦墊付該報銷部分，醫(yī)院減免一部分，使一百余名先心、風心病人通過此活動走上健康之路。這次活動中,單一的瓣膜缺損實行10000元封頂,比以往患者單個到其他醫(yī)療機構就醫(yī)總費用節(jié)省兩萬余,不但減少了總費用支出,也減少了患者和基金的支出,從此看出治療任何疾病的醫(yī)療費用是有彈性的,通過一些有效措施可以控制到合理狀態(tài)的。5.實行醫(yī)療機構收支兩條線，有效阻斷效益分配體制帶來的弊端。6.改革醫(yī)療費補償?shù)闹Ц斗绞?，與相應監(jiān)管策略有機結合，加強醫(yī)療費用審核，并對違規(guī)費用進行審扣。支付方式通過經濟承擔者的轉換，影響定點醫(yī)療機構服務的行為，從而影響服務成本控制和服務質量。神木“免費醫(yī)療醫(yī)療”使用的是單一按項目收費，應建立“混合型支付方式”。積極推行單病種付費制度（陜西戶縣已有100余種疾病納入單病種費用控制），結合日均藥品費用、例均費用、目錄外用藥率、大型檢查陽性率等指標進行有效控制。7.加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎建設和人才培養(yǎng)，積極推進三級網絡建設和雙向轉診制度，有條件的實施縣級醫(yī)院“托管”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的模式，營造“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重癥才到縣級醫(yī)院”的目標。8.注重公共衛(wèi)生建設，特別是與預防接種、健康教育、建立居民健康檔案、定時定點的有針對不同人群實施健康體檢等工作緊密聯(lián)系起來，減少“疫情”和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。增強公民的健康意識，做到無病早防，有病早治，從源頭上減少發(fā)病率，從而降低醫(yī)療費用支出。9.積極推進網絡建設，逐步實施網絡結算、網上轉診、適時行使網上監(jiān)控和網上審核工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。10.嚴格執(zhí)行公示制度、通報制度、對定點醫(yī)療機構定期考核制度和回訪制度。對每月的核銷費用定期在縣、鄉(xiāng)、村公示，充分發(fā)揮公示欄的宣傳和監(jiān)督作用。對每月醫(yī)療費用定期進行通報，促進不規(guī)范行為的整改。對特殊患者進行實地回訪或電話回訪，解答他們診療過程中的疑問。通過這些制度和措施的有力實施，確?；鸬墓?、公開、安全的使用，從而促進醫(yī)療制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（四）健全監(jiān)督體制，暢通渠道，制定獎懲制度，嚴肅查處不規(guī)范行為和違紀違法行為，為該項制度健康運行提供堅實的保障。康復委和監(jiān)督委員會應組織審計、物價、監(jiān)察、財政等部門定期和不定期深入一線對相關單位進行走訪，及時發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅處理。
我深信神木的醫(yī)改政策，有領導層的足夠重視，有雄厚財力的強大支持，有民心民意的熱烈擁護，有管理措施的執(zhí)行到位，一定能夠成功! （作者系縣合管辦干部）
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